Медицинский портал

1. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек

а) окраска кожных покровов

б) первичные элементы сыпи

в) вторичные элементы сыпи

г) осмотр волос, ностей, слизистых оболочек рта, зева, век

2. Пальпация кожи: определение толщины, влажности, эластичности, температуры кожи, ломкости сосудов, дермографизма

Осмотр кожи. Исследование кожи ребенка следует начинать с осмотра. Тщательный осмотр возможен лишь при удовлетворительном, а в идеале - дневном, освещении. Ребенка нужно раздевать полностью. Дети старшего возраста могут стесняться, поэтому лучше раздевать ребенка постепенно, по ходу осмотра. Маленькие дети легко охлаждаются и, следовательно, их нельзя долго держать раздетыми. Особенно внимательно осматривают кожные складки, подмышечные впадины, ладони и подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода.

На коже лица, головы и туловища можно выявить разные объективные признаки патологического процесса в организме, которые проявляются определенными изменениями кожных покровов.

Прежде всего следует обратить внимание на цвет кожных покровов и видимых слизистых, состояние венозных сосудов, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос.

Окраска кожных покровов (обычная, бледная, желтушная, землистая и т.д.) зависит от уровня содержания гемоглобина и эритроцитов, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи и глубины их расположения, пигментации, а также других причин. Чтобы отличить истинную бледность (при анемии) от мнимой, следует обратить внимание на цвет слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, красной каймы губ, слизистой оболочки ротовой полости) и ушных раковин.

В некоторых случаях сосуды, расположенные в коже,  участвуют в образовании  сосудистых звездочек – образований, несколько приподнимающихся над уровнем неизмененной кожи и имеющие многочисленные ответвления. Обычно они являются симптомом какого - либо хронического заболевания печени, для которых также достаточно характерны ладони и стопы красного цвета ("печеночные").

Можно выявить опрелость (intertrigo) - гиперемию и мацерацию, особенно выраженную в складках кожи. Эти изменения  часто наблюдаются  у детей с эксудативно-катаральной и аллергической аномалиями конституции.  Пупочная область у детей первых месяцев жизни должна просматриваться очень тщательно, поскольку пупочная ранка является отличными ворота для проникновения инфекции.

СЫПЬ

При наличии сыпи различают следующие первичные элементы сыпи:

Элемент розеола (roseola) – чаще всего бледно-розовой окраски пятнышко, но нередко может иметь цвет в диапазоне от красного до пурпурного. Диаметр элемента составляет от точки до 5 мм. Форма розеол четкая округлая или несколько неправильная, края могут быть как выраженными, так и сглаженными. Находится вровень с  уровнем нормальной кожи, при растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Наличие на поверхности кожи большого числа розеол, имеющих  диаметр1-2 мм -  мелкоточечная сыпь.

Элемент пятно (macula) –  это элемент розово - красного цвета размером, входящим в диапазон от 5 до максимум 20 мм, над уровнем кожи не возвышается, чаше неправильной формы. При надавливании пятно исчезает, при прекращении давления появляется вновь в том же виде. Присутствие на поверхности кожи большого количества пятен от 5 до 10 мм в диаметре говорит о наличии мелкопятнистой сыпи, если же размер  элементов от 10 мм – говорят о крупнопятнистой сыпи.

Элемент эритема (erythema) – достаточно большие участки кожи красного, пурпурно - красного или пурпурного цвета с признаками гиперемии. Если диаметр пятна превышает  20 мм, и такие элементы склонные к слиянию, также говорят об эритеме.

Элемент геморрагия (haemorrhagia) – излитие крови внутрь  кожи. Геморрагии имеют вид точек, пятен, различной формы и величины. При растягивании кожи они не исчезают. Цвет геморрагии сразу после появления представлен оттенками красного или фиолетового, позже,  в связи с рассасыванием излившейся крови,  цвет изменяется до желто-зеленого, приобретая со временем желтую окраску. Изменение цвета хорошо заметно в области геморрагий больших размеров. Петехии – это также кровоизлияния, но имеющие вид точек. Если же размер округлых кровоизлияний нахоэится в диапазоне 2 – 5 мм , говорят о пурпуре. Геморрагические Элементы  неправильной, полигональной  формы, имеющие  размер 5 мм и более – это экхимозы. Разные виды геморрагической сыпи могут накладываться на другие виды сыпи. При этом говорят о петехиально-розеолезной, петехиально-папулезной и других видах сыпи.

Папула (papula) - элемент, немного приподнимающийся над уровнем кожного покрова, а потому  зачастую определяется на ощупь. Папула могут быть  плоскими  куполообразными. Диаметр папул составляет  2 - 20 мм. Форма папул округлая или несколько неправильная,  цвет варьирует от красного до пурпурного. После папул появляются пигментация и шелушение кожи, которые постепенно бесследно исчезают.

Нередко при клиническом исследовании больного трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. У больного в одно и то же время могут наблюдаться разные элементы. При этом сыпь называется розеолезно-папулезной, пятнисто-папулезной.  Такое название описывает сразу и величину , и характер элементов : розеоло-папулы в диаметре не превышают  5 мм,а макуло-папулы входят в диапазон  5 - 20 мм.

Бугорок (tuberculum) - элемент, который клинически сходен с папулой, но отличается тем, что при его пальпации отчетливо определяется продолговатый инфильтрат в коже. При обратном развитии бугорок всегда подвергается некрозу, нередко образует язвы. Впоследствии, после бугорка остается рубец или рубцовая атрофия кожи.

Узел (nodus) представляет собой ограниченное, глубоко уходящее внутрь кожи уплотнение, часто приподнимается над кожным покровом, имеет диаметр  6-10 мм, иногда больше. Постепенно сменяется язвой с последующим образованием рубчика. Большого размера узлы , имеющие сине-красный цвет- это узловатая эритема, Такие узлы вызывают боль при пальпации.

Волдырь (Urtica) - быстро возникает и бесследно быстро исчезает. Приподнимается над поверхностью кожи. Этот элемент  имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 10-15-20 сантиметров и более. Цвет волдыря от белого до светло-красного, часто сопровождается зудом.

Полостное образование пузырек (vesicula) - 1 - 5 мм в диаметре, заполненный прозрачным серозным и кровянистым содержимым. Может постепенно переходить в прозрачную или белесую корочку (crusta). При разрыве пузырька обычно  формируется эрозия - мокнущая поверхность, имеющая размеры предшествующего пузырька и цвет от  розового до красного. Пузырьки исчезают бесследно.

Если пузырек нагнаивается, то есть в нем скапливаются лейкоциты  - формируется гнойничок (pustula). Существует также такое понятие, как герпетическая сыпь – это скопление маленьких пузырьков на гиперемированной, воспаленной коже.

Пузырь (bulla) - образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размеры более 5 мм , иногда достигая нескольких сантиметров.

К вторичным элементам сыпи относятся эрозия, ссадина, трещина, а также язва, рубец, рубцовая атрофия, чешуйка, корка, лихенификация. вегетация, пигментация.

Эрозия (erosio) – поверхностно расположенный кожный дефект , не выходящий за пределы эпидермального слоя. Возникает в процессе эволюции или нарушения целостности стенок пузырьков, пузырей, эпидермальных пустул, а также на поверхности воспалительных папул и инфильтратов. Дно эрозии сочное, не кровоточит, размер и форма соответствуют основному элементу. При нагноении эрозии на коже не остается заметных следов.

Ссадина (excoriatio) - более глубокое повреждение кожи, при котором поражаются верхние слои дермы. Чаще всего возникает вследствие механического повреждения кожи (травма, опрелость, расчесы кожи при зудящих дерматозах и др.). Ссадина, как правило, имеет линейную форму и покрыта кровяной корочкой.

Трещина (rhagades) появляется вследствие утраты кожей эластичности при длительных хронических воспалительных процессах. Типичной локализацией трещин являются естественные складки кожи. У детей особенно часто они появляются в области уголков рта, на губах, за ушными раковинами. При нагноении поверхностных трещин (в пределах эпидермиса) рубца не образуется. В случае нагноения глубоких (в пределах собственно кожи) трещин образуются рубцы.

Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи: в процесс вовлекается дерма, подкожная клетчатка и прилежащие ткани. Язвы формируются на месте глубоких пустул, . бугорков, узлов, имеют контуры округлой или неправильной формы, отвесные, пологие или подрытые края. Нагноение язвы всегда заканчивается образованием рубца

Рубец (cicatrix) возникает при замещении глубоких дефектов кожи грубой волокнистой соединительной тканью. Рубцы развиваются на месте язв, узлов и других элементов. Их величина и форма зависят от предшествующих дефектов кожи. Рубцы бывают плоскими (на одном уровне со здоровой кожей), атрофическими (расположены ниже уровня кожи) и гипертрофическими (выступают над кожей).

Чешуйка (squama) - это роговая пластинка, которая отторглась от поверхности рогового слоя. При здоровой коже шелушение - нормальное физиологическое явление. При патологии шелушение значительно усиливается. Особенно этот процесс выражен при сухой экземе, псориазе, разноцветном и розовом лишае.  Учитывая различную величину чешуек, выделяют мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение.

Корки (crustae) образуются при высыхании на коже содержимого полостных элементов (пустул, пузырьков, пузырей), а также выделений эрозий, язв и др. В связи с этим различают серозные, серозно-гнойные, гнойные и кровяные корки. После их отпадения остается временная пигментация или рубец.

Лихенификаиия (lichenificatio) - уплотнение кожи с выраженной сухостью, утолщением и изменением кожного рисунка и окраски. Развивается вследствие хронического воспалительного процесса кожи (нейродермит, екзема).

Вегетация (vegetatio) - разрастание сосочков кожи, которое развивается на дне длительно существующих морфологических элементов (эрозии, язвы). Вегетация может развиваться первично (например, остроконечные кандиломы).

При осмотре кожи необходимо обратить внимание также на наличие пигментированных и депигментированных участков, проявления эксудативно-катарального диатеза.К последним относятся кожный зуд, гнейс или жирная себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек), молочный струп на щеках (ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков, отделяемое которых засыхает в толстые бурые корки). Кроме того, надо обратить внимание на наличие расчесов, потницы, опрелостей.

При изучении состояния кожи указывают:

• - локализацию поражения (отмечают все участки организма, на которых присутствуют элементы сыпи, делая акцент на преимущественной локализации)
• - время появления высыпаний
• - характер элементов сыпи
• - величину   элементов
• - форму
• - отмечают характер краев – четкие или сглаженные, размытые
• - цвет (бледно-розовый, пурпурный, синюшный и т.д.)
• - количество элементов (единичные, множественные и т.д.)
• - характер расположения (изолированные, группами, с тенденцией к слиянию);
• - динамику развития; при этом необходимо зафиксировать характеристики вторичных элементов сыпи: расположение шелушения, момент     отслоения корочек и т.д.

 

• ВОЛОСЫ и НОГТИ

При осмотре волос на голове следует обратить внимание на наличие общего или регионарного облысения, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу. Следует оценить особенности роста волос в кресцово-поясничной области, обильную растительность на конечностях и спине. Одним из симптомов ряда заболеваний может быть симптом "флага": чередование светлых и темных волос.

Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму («часовые стекла» или ложкообразно вдавленные), ломкость

Осмотр видимых слизистых оболочек нижнего века (для этого надо большими пальцами слегка оттянуть нижнее веко книзу) позволяет отметить бледность, цианотичность или гиперемию их.

СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Чтобы осмотреть слизистую ротовой полости ребенка раннего возраста, его следует посадить на колени матери (или медсестры). При этом спина ребенка прижата к груди матери, руки располагаются вдоль туловища, поверх которых мать обнимает ребенка своими руками, а ноги малыша зажаты коленями матери. Свет должен падать на лицо ребенка Врач стоит перед ребенком несколько справа. В правой руке он держит шпатель, а левой, которая находится на темени ребенка, фиксирует его голову. Сначала осматривается слизистая оболочка верхней и нижней губ, а потом десен, для чего шпателем отворачивается верхняя губа вверх, а нижняя - вниз. Затем осматривают слизистую оболочку щек. При этом шпатель помещают в угол между зубами и щекой, а затем, немного отворачивая щеку, поступательно перемещают шпатель до угла рта, внимательно осматривая слизистую оболочку. Далее изучают состояние слизистой оболочки твердого и мягкого неба, языка, а в конце - зева. Для осмотра зева быстрым движением следует надавить на корень языка, чтобы ребенок широко открыл рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов необходимо провести шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавить на корень языка, ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник. Это дает возможность хорошо осмотреть дужки, миндалины и заднюю стенку зева.

При осмотре полости рта и зева обращается внимание на степень кровенаполнения слизистых оболочек и изменение их цвета, наличие сыпи, налетов. При осмотре языка обращают внимание на его цвет (алый, гиперемированный. "фуксиновый"), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия или атрофия), наличие географической исчерченности языка.

Ушную раковину осматривают в проходящем свете. Для этого ребенка подводят к окну, поворачивают к нему спиной, указательным и большим пальцами оттягивают мочку уха в сторону и рассматривают. При мнимой бледности видимые слизистые оболочки имеют нормальный розовый цвет, а ушные раковины в проходящем свете также сохраняют розовую окраску. При анемии отмечается не только бледность кожи, но и губы, слизистая оболочка полости рта конъюнктивы, ушные раковины поражают своей «восковой», бледной окраской.