Медицинский портал

Принципиальным является функциональное восстановление плечевого сустава, поэтому, если пациент способен выполнять обычные нагрузки, не  испытывая боль, хирургическое лечение не требуется. Показаниями для хирургического лечения поражений ВМ являются частичные и полные ее разрывы у активных лиц (в возрасте до 60 лет), у которых не стихает боль и не улучшаете функция на протяжении 6 недель реабилитации.

Акромиопластика выполняется при II и III типах акромиона. Раннее хирургическое лечение предотвращает жировую дегенерацию и ретракции оборванной мышцы. Успешность хирургического лечения при разрывах ВМ оценивается в 77-86%. При импинджмент-синдроме показанием к операции является безуспешность реабилитационных мероприятий на протяжении 3-6 месяцев. Операция может принести особую пользу пациентам с полностью сохраненным объемом пассивных движений, положительным эффектом от субакромиального введения лидокаина, III типе акромиона с наличием больших субакромиальных шпор, а также больным с изменениями сухожилия ВМ, выявленными во время МРТ. Хирургическому вмешательству, как правило, предшествует оценка диапазона движений и стабильности сустава под анестезией и диагностическая артроскопия. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия не рекомендуется пациентам с выраженной предоперационной тугоподвижностью в связи с повышенным риском послеоперационного адгезивного капсулита.

Во время артроскопии тщательно осматривается ВМ, особенно область прикрепления сухожилия m. supraspinatus к большому бугорку плечевой кости. Визуализируется сухожилие m. subscapularis, оценивается состояние суставной губы и изменения, которые могут навести на мысль о нестабильности сустава. Частой находкой являются частичные разрывы сухожилия m. supraspinatus на eе суставной поверхности. Розволокненные и оборванные ткани иссекают, максимально сохраняя интактное сухожилие ВМ. Такая обработка помогает точно оценить степень разрыва и уменьшает сцепление при движениях и боль. Затем с помощью артроскопа оценивается состояние ВМ со стороны бурсы, обращается внимание на ее износ и учитывается расстояние между нижней поверхность акромиона и сухожилием m. supraspinatus. Оценивается также нижняя повер ность lig. coracoacromialis.

Если ВМ не повреждено и расстояние достаточное, диагноз субакромиального импинджмента маловероятен и в декомпрессии нет необходимости. Если признаки импиджмента отсутствуют, а имеются лишь небольшие надрывы на суставной поверхности сухожилия m. Supraspinatus – достаточно иссечения поврежденных тканей. При изменениях, свидетельствующих об импинджменте выполняется артроскопическая резекция передне-нижней части акромиона, восстановление ВМ, при необходимости выполняется открытая операция.

Идиопатический адгезивный капсулит считается заболеванием, склонным к самоограничению, поддающимся консервативному лечению. Однако у многих пациентов на фоне консервативного лечения долгое время сохраняется боль, приблизительно у 10% больных нормальный диапазон движений не восстанавливается. Рефрактерными считаются случаи отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения на протяжении 3-х месяцев. В отношении этих больных целесообразно инвазивное лечение — дистенционная артрография, открытые операции (от последних многие хирурги отказались по причине не достаточно хороших результатов, кроме того, контингент больных адгезивным капсулитом — лица с сопутствующей патологией, например, сахарным диабет, что повышает риск вмешательства). Что касается дистенционной артрографии, то Roy А. & Dahan Т. Н. М. скептически оценивают ее результаты, считая ее патогенетически необоснованной, на основе результатов контролированного клинического исследования, где результаты данной процедуры сравнивались с введением кортикостероидов в сустав под лучевым контролем.

Недавно также была засвидетельствована эффективность артроскопического освобождения капсулы сустава. Противопоказанием для операции является сопутствующая патология со стороны шейных сегментов спинного мозга, любая сопутствующая инфекция, сопутствующий артрит (в таком случае необходимо полное эндопротезирование плечевого сустава). План операции следующий: после тщательной оценки диапазона пассивных движений устанавливаются стандартные артроскопические порты; передний и задний отделы капсулы сустава освобождаются от спаек при помощи электрокаутера. Перед тем пациент покинет операционную, сравниваются достигнутый диапазон движений с предоперационным. На протяжении первых двух суток после onepaции обезболивание обеспечивается предоперационной блокадой sp. interscaleni, позволяет начинать пассивные движения в первые сутки после операции. Кроме того, с первого дня послеоперационного периода назначается 2-недельный курс кортикостероидов. После операции и консервативного лечения пациенты с адгезивным капсулитом нуждаются в тщательном наблюдении.

Целесообразная продолжительность консервативного лечения многоплоскостной нестабильности плеча — 3-6 мес, кроме того, в операции целесообразно отказать в случае эмоциональных проблем (т. наз. будущие "волюнтарные дислокаторы"). Учитывается способность пациента к выполнению требований длительной послеоперационной реабилитации, готовность смириться с возможным ограничением диапазона движений в суставе или повреждения аксиллярного нерва. Классической открытой операцией является нижняя к гулорафия по Neer. По мере развития оперативной артроскопии приобрело популярность уменьшение объема капсулы сустава с помощью термически радиочастотных технологий. Наиболее выраженное сокращение коллагеновых волокон происходит при температуре 65° С и продолжительности воздействия более минуты. Для полного ремоделирования ткани необходимо 12 недель.

В случае необходимости оперативного лечения остеоартрита плечевого сустава выполняется артроскопическое удаление остеофитов и синовэктомия на ранних стадиях заболевания, когда еще сохранена конгруэнтность суставных поверхностей, — если есть эрозии задней части суставной впадины, данная операция неэффективна. Резекционная артропластика, предполагающая удаление пораженных суставных поверхностей и формирование фиброзного соединения, рекомендуется при инфекционных артритах, но не при остеоаритрите свете результатов эндопротезирования сустава. Последняя методика в большинстве случаев считается методом выбора как при остеоартрите, так и при воспалительных артритах. В целом, показанием для такой операции является тяжелая утрата функции сустава в результате нарушения конгруэнтности поверхностей, при этом костная ткань должна быть достаточно сохранной для фиксасации протеза.